← All templates / Acupuncture Consent / Ukrainian

Згода на акупунктуру

Інформована згода на лікування акупунктурою та традиційною китайською медициною

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на акупунктуру

Інформація про клієнта

Інформація про лікування

Медичний скринінг

Ризики та інформація

Про акупунктуру:
Акупунктура передбачає введення тонких, стерильних, одноразових голок у певні точки тіла. Вона базується на принципах традиційної китайської медицини.

Можливі ризики:
- Невелика кровотеча або синці на місцях введення голки (частота)
- Тимчасова болючість або мерзіння
- Запаморочення або непритомність (рідко, частіше при першому сеансі)
- Втома або емоційне полегшення після лікування
- Пневмоторакс (надзвичайно рідко — при конкретних точках грудей/спини)
- Інфекція (надзвичайно рідко при стерильній техніці)
- Тимчасове погіршення симптомів перед покращенням

Чого очікувати:
- Голки зазвичай утримуються протягом 20-40 хвилин
- Ви можете відчути тупий біль, важкість або мерзіння (відчуття Ци)
- Більшість пацієнтів вважають лікування глибоко розслабляючим
- Надягайте вільний, зручний одяг
Мене інформували про природу, ризики та переваги акупунктури. Я розумію, що результати не гарантовані.
Я розумію ризики акупунктури *

Згода та підпис

Я даю згоду на акупунктуру та будь-які допоміжні терапії, описані вище. Я розкрив всі свої стани здоров'я і розумію ризики та переваги. Я звільняю лікаря від відповідальності.
Я підтверджую, що прочитав і зрозумів вищевказану інформацію та даю свою інформовану згоду.
Я прочитав і розумію вищевказану інформацію *
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)