← All templates / Acupuncture Consent / Thai

แบบฟอร์มยินยอมการฝังเข็ม

แบบฟอร์มยินยอมโดยรู้ข้อมูลข่าวสารสำหรับการรักษาด้วยการฝังเข็มและการแพทย์แผนจีนดั้งเดิม

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
แบบฟอร์มยินยอมการฝังเข็ม

ข้อมูลลูกค้า

ข้อมูลการรักษา

การคัดกรองสุขภาพ

ความเสี่ยงและข้อมูล

เกี่ยวกับการฝังเข็ม:
การฝังเข็มเกี่ยวข้องกับการสอดเข็มบาง ปลอดเชื้อ และใช้เพียงครั้งเดียว เข้าไปในจุดเฉพาะบนร่างกาย โดยยึดตามหลักการของการแพทย์แผนจีนดั้งเดิม

ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น:
- การไหลออกของเลือดเล็กน้อยหรือรอยช้ำที่จุดฝังเข็ม (พบได้ทั่วไป)
- ความเจ็บปวดหรือการฝังเข็มชั่วคราว
- ศีรษะเวียนหรือหกล้ม (หาไม่ค่อย พบได้บ่อยในเซสชั่นแรก)
- ความเหนื่อยล้าหรือการปล่อยอารมณ์หลังการรักษา
- ถุงลมหนึ่งอาจลี้ (หาไม่มากในตำแหน่งเฉพาะของหน้าอกส่วนหลัง)
- การติดเชื้อ (หาไม่มากโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ)
- อาการค่อยๆ แย่ลงชั่วคราวก่อนที่จะดีขึ้น

อะไรที่ควรคาดหวัง:
- เข็มจะถูกเก็บไว้เป็นปกติ 20-40 นาที
- คุณอาจรู้สึกว่าเจ็บปวดอ่อน ความหนัก หรือการฝังเข็ม (ความรู้สึกของกี)
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่พบว่าการรักษาเป็นการผ่อนคลายที่ลึก
- สวมใส่เสื้อผ้าหลวมและสะดวกสบาย
ฉันได้รับการแจ้งเกี่ยวกับลักษณะ ความเสี่ยง และประโยชน์ของการฝังเข็ม ฉันเข้าใจว่าผลลัพธ์ไม่ได้รับประกัน
ฉันเข้าใจความเสี่ยงของการฝังเข็ม *

การยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมให้มีการฝังเข็มและการรักษาเสริมใด ๆ ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น ฉันได้เปิดเผยสภาวะสุขภาพทั้งหมดและเข้าใจความเสี่ยงและประโยชน์ ฉันปลดปล่อยผู้ประกอบวิชาชีพจากความรับผิดชอบ
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น และฉันให้ความยินยอมโดยรู้ข้อมูลข่าวสาร
ฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น *
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี