← All templates / Acupuncture Consent / Czech

Souhlas s akupunkturou

Informovaný souhlas s léčbou akupunkturou a tradiční čínskou medicínou

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Souhlas s akupunkturou

Informace o klientovi

Informace o léčbě

Zdravotní screening

Rizika a informace

O akupunktuře:
Akupunktura zahrnuje vložení tenkých, sterilních, jednorázových jehel do určitých bodů na těle. Je založena na principech tradiční čínské medicíny.

Potenciální rizika:
- Mírné krvácení nebo modřiny v místech jehel (časté)
- Dočasná bolest nebo parestezie
- Závratě nebo omdlení (vzácné, více běžné při první relaci)
- Únava nebo emoční uvolnění po léčbě
- Pneumotorax (extrémně vzácné — se specifickými body na hrudi/zádech)
- Infekce (extrémně vzácná se sterilní technikou)
- Dočasné zhoršení příznaků před zlepšením

Čeho se očekávat:
- Jehly se obvykle uchovávají 20-40 minut
- Můžete cítit tupou bolest, těžkost nebo parestezie (pocit Chi)
- Většina pacientů považuje léčbu za hluboce relaxační
- Noste volné, pohodlné oblečení
Byl jsem informován o charakteru, rizicích a přínosech akupunktury. Chápu, že výsledky nejsou zaručeny.
Rozumím rizikům akupunktury *

Souhlas a podpis

Souhlasím s akupunkturou a jakoukoli doplňkovou léčbou popsanou výše. Zveřejnil jsem veškeré zdravotní stavy a chápu rizika a přínosy. Osvobozuji praktika od odpovědnosti.
Potvrzuji, že jsem přečetl a pochopil výše uvedené informace a dávám svůj informovaný souhlas.
Přečetl jsem a rozumím výše uvedeným informacím *
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.