← All templates / Acupuncture Consent / Polish

Formularz Zgody na Akupunkturę

Świadoma zgoda na zabiegi akupunktury i tradycyjnej medycyny chińskiej

Spróbuj formularza, który widzieliby Twoi klienci

Wypełnij ten formularz tak, jak robiliby to Twoi klienci — każde pole, każde pytanie warunkowe, każde zaznaczenie przeciwwskazania. Nic nie jest zapisywane ani wysyłane.

Demo Studio
Formularz Zgody na Akupunkturę

Informacje o Kliencie

Informacje o Zabiegu

Screening Zdrowotny

Ryzyko i Informacje

O Akupunkturze:
Akupunktura polega na wkłuciu cienkich, sterylnych, jednorazowych igieł w określone punkty na ciele. Opiera się na zasadach tradycyjnej medycyny chińskiej.

Potencjalne Ryzyka:
- Niewielkie krwawienie lub siniakami w miejscach wkłucia (częste)
- Czasowa czułość lub mrowienie
- Omdlenie lub zawroty głowy (rzadkie, częstsze w pierwszej sesji)
- Zmęczenie lub uwalnianie emocji po zabiegu
- Odma samoistna (niezwykle rzadka – przy określonych punktach na klatce piersiowej/plecach)
- Infekcja (niezwykle rzadka przy użyciu techniki sterylnej)
- Czasowe pogorszenie objawów przed poprawą

Co Się Spodziewać:
- Igły są zazwyczaj utrzymywane przez 20-40 minut
- Możesz odczuwać tępy ból, ciężkość lub mrowienie (odczucie Qi)
- Większość pacjentów uważa zabiegi za głęboką relaksację
- Noś luźne, wygodne ubrania
Zostałem poinformowany o charakterze, ryzykach i korzyściach akupunktury. Rozumiem, że wyniki nie są gwarantowane.
Rozumiem ryzyko związane z akupunkturą *

Zgoda i Podpis

Wyrażam zgodę na akupunkturę i wszelkie terapie pomocnicze opisane powyżej. Ujawniłem wszystkie warunki zdrowotne i rozumiem ryzyko i korzyści. Zwalniam praktykanta z odpowiedzialności.
Potwierdzam, że przeczytałem i zrozumiałem powyższe informacje i udzielam świadomej zgody.
Przeczytałem i rozumiem powyższe informacje *
Podpisz się powyżej palcem lub myszką

Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.