← All templates / Acupuncture Consent / Japanese

鍼灸同意書

鍼灸および伝統中医学治療に関する情報提供同意書

クライアントが見るフォームを試す

クライアントが見るのと同じようにフォームに入力してください — すべてのフィールド、すべての条件付き質問、すべての禁忌フラグ。何も保存または送信されません。

Demo Studio
鍼灸同意書

クライアント情報

治療情報

健康スクリーニング

リスク・情報

鍼灸について:
鍼灸は、身体の特定の穴位に細く滅菌された使い捨ての針を刺入する治療です。伝統中医学の原理に基づいています。

潜在的なリスク:
- 針刺入部位での軽い出血またはあざ(一般的)
- 一時的な痛みやしびれ感
- めまいまたは失神(稀だが、初回治療時により一般的)
- 治療後の疲労または感情的な解放
- 気胸(極めて稀—特定の胸部・背部穴位)
- 感染(無菌操作下では極めて稀)
- 改善前の一時的な症状悪化

期待される体験:
- 針は通常20~40分保持されます
- 鈍い痛み、重感、またはしびれ感(気の感覚)を感じるかもしれません
- ほとんどの患者は治療を深くリラックスできると感じます
- ゆったりとした快適な服装をお勧めします
鍼灸の性質、リスク、および利点について知らされました。結果は保証されていないことを理解しています。
鍼灸のリスクを理解しています *

同意・署名

上記の鍼灸および補助療法の受診に同意します。すべての健康状態を開示し、リスクと利点を理解しています。施術者を責任から解放します。
上記の情報を読んで理解したこと、および情報提供に基づく同意を確認します。
上記の情報を読んで理解しました *
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

これがクライアント体験のすべてです

アプリを入手 — 無料プランあり