← All templates / Informed Consent for Chiropractic Care / Vietnamese

Thủ tục Chiropractic được Thông báo

Biểu mẫu đồng ý giải thích bản chất, rủi ro và lợi ích của điều trị chiropractic bao gồm thao tác cột sống

Hãy thử biểu mẫu mà khách hàng của bạn sẽ thấy

Điền vào biểu mẫu này theo cách khách hàng của bạn sẽ làm — mọi trường, mọi câu hỏi có điều kiện, mọi cảnh báo chống chỉ định. Không có gì được lưu hoặc gửi.

Demo Studio
Thủ tục Chiropractic được Thông báo

Thông tin Khách hàng

Bản chất của Điều trị Chiropractic

Tổng quan về Điều trị Chiropractic:

Điều trị chiropractic liên quan đến chẩn đoán và điều trị các tình trạng cơ xương khớp, chủ yếu thông qua điều chỉnh bằng tay và thao tác cột sống cùng các khớp khác. Kế hoạch điều trị của bạn có thể bao gồm:

- Điều chỉnh cột sống (bằng tay hoặc hỗ trợ bằng dụng cụ)
- Vận động khớp và liệu pháp mô mềm
- Các bài tập trị liệu và giãn cơ
- Kích thích điện, siêu âm, hoặc liệu pháp laser lạnh
- Lời khuyên về lối sống và kiến trúc nhân tạo

Mục đích của điều trị chiropractic là phục hồi căn chỉnh và chức năng thích hợp, giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống chung của bạn.

Rủi ro và Lợi ích

Lợi ích Tiềm tàng:
- Giảm đau và cải thiện khả năng vận động
- Giảm viêm nhiễm
- Cải thiện tư thế và căn chỉnh cột sống
- Tăng cường chức năng hệ thần kinh
- Giảm phụ thuộc vào thuốc giảm đau

Rủi ro Tiềm tàng của Thao tác Cột sống:

Mặc dù các điều chỉnh chiropractic nói chung rất an toàn, một số rủi ro bao gồm:

- Đau nhẹ tạm thời hoặc khó chịu tại vùng được điều trị (phổ biến nhất)
- Đau đầu hoặc mệt mỏi sau điều trị
- Trầm trọng hơn tình trạng hiện tại (tạm thời)
- Co cơ hoặc căng cơ
- Gãy xương sườn (hiếm gặp, có khả năng cao hơn với loãng xương)
- Thoát vị đĩa hoặc trầm trọng hơn tình trạng đĩa hiện tại (hiếm gặp)
- Đột quỵ hoặc tách động mạch sống sau thao tác cổ (cổ) — cực kỳ hiếm gặp (ước tính 1 trong 1-5 triệu lần điều chỉnh) nhưng có thể nghiêm trọng

Các lựa chọn thay thế cho Điều trị Chiropractic:
- Thuốc không kê đơn hoặc kê đơn
- Vật lý trị liệu
- Liệu pháp massage
- Phẫu thuật
- Không điều trị (có nguy cơ tình trạng trở nên tồi tệ hơn)
Tôi xác nhận rằng tôi đã được thông báo về những rủi ro và lợi ích tiềm tàng của điều trị chiropractic, bao gồm rủi ro hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của đột quỵ liên quan đến thao tác cổ.
Tôi hiểu rõ các rủi ro và lợi ích được mô tả ở trên *
Tôi hiểu những rủi ro bổ sung đặc biệt liên quan đến thao tác cột sống cổ và đồng ý nhận được điều trị này nếu bác sĩ chiropractic của tôi xác định rằng nó phù hợp với tình trạng của tôi.
Tôi cụ thể đồng ý để điều chỉnh cổ (cắc) *

Quyền của Bệnh nhân

Quyền của Bạn như Một Bệnh nhân:

1. Bạn có quyền hỏi câu hỏi về bất kỳ điều trị nào được đề xuất vào bất kỳ lúc nào.
2. Bạn có quyền từ chối hoặc dừng bất kỳ điều trị nào vào bất kỳ lúc nào.
3. Bạn có quyền xin ý kiến thứ hai.
4. Bạn có quyền biết được trình độ của nhà cung cấp điều trị của bạn.
5. Bạn có quyền yêu cầu sửa đổi kế hoạch điều trị của bạn.
6. Bạn có quyền bảo vệ quyền riêng tư và bảo mật thông tin sức khỏe của bạn.
Tôi xác nhận rằng tôi hiểu quyền của tôi là bệnh nhân, bao gồm quyền từ chối hoặc dừng điều trị vào bất kỳ lúc nào.
Tôi thừa nhận quyền của tôi như được mô tả ở trên *

Đồng ý và Ký tên

Bằng cách ký tên dưới đây, tôi xác nhận rằng tôi đã đọc toàn bộ biểu mẫu đồng ý được thông báo này. Tôi hiểu bản chất của điều trị chiropractic, những rủi ro và lợi ích tiềm tàng, và những lựa chọn thay thế có sẵn. Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi và nhận được câu trả lời thỏa đáng. Tôi tự nguyện đồng ý nhận được điều trị chiropractic như bác sĩ chiropractic của tôi khuyến cáo.
Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu thông tin ở trên cùng với sự đồng ý được thông báo của tôi.
Tôi đã đọc và hiểu thông tin ở trên *
Ký trên đây bằng ngón tay hoặc chuột của bạn

Chỉ xem trước — không có gì được lưu, gửi hoặc lưu trữ.

Đó là toàn bộ trải nghiệm của khách hàng

Tải ứng dụng — Có sẵn gói miễn phí