← All templates / Informed Consent for Chiropractic Care / Czech

Informovaný souhlas k chiropraktické péči

Formulář informovaného souhlasu vysvětlující povahu, rizika a přínosy chiropraktické péče včetně spinální manipulace

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Informovaný souhlas k chiropraktické péči

Informace o klientovi

Povaha chiropraktické péče

Přehled chiropraktické péče:

Chiropraktická péče zahrnuje diagnostiku a léčbu muskuloskeletálních stavů, především prostřednictvím manuální úpravy a manipulace páteře a dalších kloubů. Váš léčebný plán může zahrnovat:

- Spinální úpravy (manuální nebo pomocí přístrojů)
- Mobilizaci kloubů a měkkou terapii tkání
- Léčebná cvičení a protahovací cviky
- Elektrostimulaci, ultrazvuk nebo studené laserové terapie
- Rady k životnímu stylu a ergonomii

Cílem chiropraktické péče je obnovit správné zarovnání a funkci, snížit bolest a zlepšit vaši celkovou kvalitu života.

Rizika a přínosy

Potenciální přínosy:
- Úleva od bolesti a zlepšená mobilita
- Snížení zánětlivé odpovědi
- Zlepšený postoj a zarovnání páteře
- Zvýšená funkce nervového systému
- Snížená závislost na léčivech proti bolesti

Potenciální rizika spinální manipulace:

I když jsou chiropraktické úpravy obecně velmi bezpečné, některá rizika zahrnují:

- Dočasná bolestivost nebo nepohodlí v léčené oblasti (nejčastější)
- Bolesti hlavy nebo únava po léčbě
- Zhoršení stávajícího stavu (dočasné)
- Svalový spazmus nebo přetažení
- Zlomenina žeber (vzácné, pravděpodobnější u osteoporózy)
- Protruzí nebo hernializace intervertebrálního disku nebo zhoršení stávajícího stavu disku (vzácné)
- Mrtvice nebo disekce vertebrální arterie následující cervikální (krční) manipulaci – jedná se o extrémně vzácný jev (odhaduje se 1 z 1–5 milionů úprav), ale může být vážný

Alternativy k chiropraktické péči:
- Volně prodejná nebo předepsaná léčiva
- Fyzikální terapie
- Terapie masáží
- Chirurgický zákrok
- Žádná léčba (s potenciálem pro zhoršení stavu)
Potvrzuji, že jsem byl(a) informován(a) o potenciálních rizicích a přínosech chiropraktické péče, včetně vzácného, ale vážného rizika mrtvice spojené s cervikální manipulací.
Chápám rizika a přínosy popsané výše *
Rozumím dalšímu riziku specificky spojenému s manipulací cervikální páteře a souhlasím s tímto léčením, pokud můj chiropraktik uzná za vhodné pro můj stav.
Konkrétně souhlasím s cervikálními (krčními) úpravami *

Práva pacienta

Vaše práva jako pacienta:

1. Máte právo klást otázky ohledně jakékoliv navrhované léčby kdykoli.
2. Máte právo odmítnout nebo přerušit jakoukoli léčbu kdykoli.
3. Máte právo na druhý názor.
4. Máte právo znát kvalifikaci vašeho léčitele.
5. Máte právo požadovat úpravu vašeho léčebného plánu.
6. Máte právo na soukromí a důvěrnost svých zdravotnických informací.
Potvrzuji, že rozumím svým právům jako pacienta, včetně práva odmítnout nebo přerušit léčbu kdykoli.
Potvrzuji svá práva popsaná výše *

Souhlas a podpis

Podpisem níže potvrzuji, že jsem si přečetl(a) tento formulář informovaného souhlasu v celém rozsahu. Rozumím povaze chiropraktické péče, potenciálním rizikům a přínosům a dostupným alternativám. Měl(a) jsem příležitost klást otázky a obdržel(a) jsem uspokojivé odpovědi. Dobrovolně souhlasím s přijetím chiropraktické péče, jak ji doporučil(a) můj chiropraktik.
Potvrzuji, že jsem si přečetl(a) a rozumím výše uvedeným informacím a daruji svůj informovaný souhlas.
Přečetl(a) jsem si a rozumím výše uvedeným informacím *
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.