← All templates / Informed Consent for Chiropractic Care / Ukrainian

Інформована згода на хіропрактичну допомогу

Форма згоди, яка пояснює характер, ризики та переваги хіропрактичного лікування, включаючи маніпуляцію хребта

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Інформована згода на хіропрактичну допомогу

Інформація про клієнта

Характер хіропрактичного лікування

Огляд хіропрактичної допомоги:

Хіропрактична допомога передбачає діагностику та лікування м'язово-скелетних захворювань, насамперед за допомогою ручного коригування та маніпуляції хребта та інших суглобів. Ваш план лікування може включати:

- Корекцію хребта (ручну або з допомогою приладів)
- Мобілізацію суглобів та терапію м'яких тканин
- Терапевтичні вправи та розтягнення
- Електричну стимуляцію, ультразвук або терапію холодним лазером
- Рекомендації щодо способу життя та ергономіки

Мета хіропрактичної допомоги — відновити правильне вирівнювання та функцію, зменшити біль та поліпшити вашу загальну якість життя.

Ризики та переваги

Потенційні переваги:
- Зменшення болю та поліпшення рухливості
- Зменшення запалення
- Поліпшення постави та вирівнювання хребта
- Поліпшення функції нервової системи
- Зменшення залежності від болезаспокійних препаратів

Потенційні ризики маніпуляції хребта:

Хоча хіропрактичні корекції загалом дуже безпечні, деякі ризики включають:

- Тимчасову чутливість або дискомфорт в оброблюваній зоні (найбільш часто)
- Головний біль або втому після лікування
- Погіршення існуючого стану (тимчасово)
- М'язовий спазм або розтягнення
- Перелом ребра (рідко, більш вірогідно при остеопорозі)
- Грижа диска або погіршення існуючого стану диска (рідко)
- Інсульт або дисекція хребтової артерії після маніпуляції шийного відділу (шия) — це вкрай рідко (оцінюється як 1 до 1-5 мільйонів корекцій), але може бути серйозним

Альтернативи хіропрактичній допомозі:
- Препарати без рецепту або за рецептом
- Фізіотерапія
- Масажна терапія
- Хірургічне втручання
- Відсутність лікування (з ризиком погіршення стану)
Я підтверджую, що був(ла) поінформований(а) про потенційні ризики та переваги хіропрактичного лікування, включаючи рідкий, але серйозний ризик інсульту, пов'язаного з маніпуляцією шийного відділу.
Я розумію ризики та переваги, описані вище *
Я розумію додаткові ризики, які безпосередньо пов'язані з маніпуляцією шийного відділу хребта, і погоджуюсь отримувати це лікування, якщо мій хіропрактик визначить, що воно доцільне для мого стану.
Я конкретно погоджуюсь на корекцію шийного відділу (шия) *

Права пацієнта

Ваші права як пацієнта:

1. У вас є право задавати запитання про будь-яке запропоноване лікування в будь-який час.
2. У вас є право відмовитися від будь-якого лікування або припинити його в будь-який час.
3. У вас є право на отримання другої думки.
4. У вас є право знати кваліфікацію вашого лікуючого лікаря.
5. У вас є право вимагати зміни у своєму плані лікування.
6. У вас є право на приватність та конфіденційність своєї медичної інформації.
Я підтверджую, що розумію свої права як пацієнта, включаючи право відмовитися від лікування або припинити його в будь-який час.
Я підтверджую свої права, як описано вище *

Згода та підпис

Підписуючи нижче, я підтверджую, що повністю прочитав цю форму інформованої згоди. Я розумію характер хіропрактичної допомоги, потенційні ризики та переваги, а також доступні альтернативи. У мене була можливість задавати питання та отримати задовільні відповіді. Я добровільно погоджуюсь отримувати хіропрактичну допомогу, як рекомендовано моїм хіропрактиком.
Я підтверджую, що прочитав(ла) та розумію вищезазначену інформацію та надаю свою інформовану згоду.
Я прочитав(ла) та розумію вищезазначену інформацію *
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)