← All templates / Informed Consent for Chiropractic Care / Russian

Інформована згода на хіропрактичну допомогу

Форма згоди, яка пояснює характер, ризики та переваги хіропрактичного лікування, включаючи маніпуляцію хребта

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Інформована згода на хіропрактичну допомогу

Інформація про клієнта

Характер хіропрактичного лікування

Огляд хіропрактичної допомоги:

Хіропрактична допомога передбачає діагностику та лікування м'язово-скелетних захворювань, насамперед за допомогою ручного коригування та маніпуляції хребта та інших суглобів. Ваш план лікування може включати:

- Корекцію хребта (ручну або з допомогою приладів)
- Мобілізацію суглобів та терапію м'яких тканин
- Терапевтичні вправи та розтягнення
- Електричну стимуляцію, ультразвук або терапію холодним лазером
- Рекомендації щодо способу життя та ергономіки

Мета хіропрактичної допомоги — відновити правильне вирівнювання та функцію, зменшити біль та поліпшити вашу загальну якість життя.

Ризики та переваги

Потенційні переваги:
- Зменшення болю та поліпшення рухливості
- Зменшення запалення
- Поліпшення постави та вирівнювання хребта
- Поліпшення функції нервової системи
- Зменшення залежності від болезаспокійних препаратів

Потенційні ризики маніпуляції хребта:

Хоча хіропрактичні корекції загалом дуже безпечні, деякі ризики включають:

- Тимчасову чутливість або дискомфорт в оброблюванній зоні (найбільш часто)
- Головний біль або втому після лікування
- Погіршення існуючого стану (тимчасово)
- М'язовий спазм або розтягнення
- Перелом ребра (рідко, більш вірогідно при остеопорозі)
- Грижа диска або погіршення існуючого стану диска (рідко)
- Інсульт або дисекція хребтової артерії після маніпуляції шийного відділу (шия) — це вкрай рідко (оцінюється як 1 до 1-5 мільйонів корекцій), але може бути серйозним

Альтернативи хіропрактичній допомозі:
- Препарати без рецепту або за рецептом
- Фізіотерапія
- Масажна терапія
- Хірургічне втручання
- Відсутність лікування (з ризиком погіршення стану)
Я підтверджую, що був(ла) поінформований(а) про потенційні ризики та переваги хіропрактичного лікування, включаючи рідкий, але серйозний ризик інсульту, пов'язаного з маніпуляцією шийного відділу.
Я розумію ризики та переваги, описані вище *
Я розумію додаткові ризики, які безпосередньо пов'язані з маніпуляцією шийного відділу хребта, і погоджуюсь отримувати це лікування, якщо мій хіропрактик визначить, що воно доцільне для мого стану.
Я конкретно погоджуюсь на корекцію шийного відділу (шия) *

Права пацієнта

Ваші права як пацієнта:

1. У вас є право задавати запитання про будь-яке запропоноване лікування в будь-який час.
2. У вас є право відмовитися від будь-якого лікування або припинити його в будь-який час.
3. У вас є право на отримання другої думки.
4. У вас є право знати кваліфікацію вашого лікуючого лікаря.
5. У вас є право вимагати зміни у своєму плані лікування.
6. У вас є право на приватність та конфіденційність своєї медичної інформації.
Я підтверджую, що розумію свої права як пацієнта, включаючи право відмовитися від лікування або припинити його в будь-який час.
Я підтверджую свої права, як описано вище *

Згода та підпис

Підписуючи нижче, я підтверджую, що повністю прочитав цю форму інформованої згоди. Я розумію характер хіропрактичної допомоги, потенційні ризики та переваги, а також доступні альтернативи. У мене була можливість задавати питання та отримати задовільні відповіді. Я добровільно погоджуюсь отримувати хіропрактичну допомогу, як рекомендовано моїм хіропрактиком.
Я підтверджую, що прочитав(ла) та розумію вищезазначену інформацію та надаю свою інформовану згоду.
Я прочитав(ла) та розумію вищезазначену інформацію *
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)