← All templates / Informed Consent for Chiropractic Care / Hebrew

סכם מיודע לטיפול כירופרקטי

טופס הסכמה המסביר את אופי, הסיכונים וההטבות של טיפול כירופרקטי כולל מניפולציה של עמוד השדרה

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
סכם מיודע לטיפול כירופרקטי

מידע על הלקוח

אופי הטיפול הכירופרקטי

סקירה כללית של טיפול כירופרקטי:

טיפול כירופרקטי כולל אבחון וטיפול בתנאים שרירים שלד, בעיקר באמצעות התאמה ידנית ומניפולציה של עמוד השדרה וחוליות אחרות. תוכנית הטיפול שלך עשויה לכלול:

- התאמות עמוד שדרה (ידנית או בעזרת כלים)
- ניידות חוליות וטיפול ברקמות רכות
- תרגילים טיפוליים והתכווצויות
- גירוי חשמלי, אולטרסאונד או טיפול לייזר קר
- עצות לסגנון חיים וארגונומיה

המטרה של טיפול כירופרקטי היא שחזור יישור וקופסה נכונים, הפחתת כאב ושיפור איכות החיים הכוללת שלך.

סיכונים והטבות

הטבות אפשריות:
- הקלה מכאב וטיפול ניידות משופר
- דלקת מופחתת
- יישור תנוחה ועמוד שדרה משופר
- תפקוד משופר של מערכת העצבים
- הורדת התלות בתרופות שגוזלות כאב

סיכונים אפשריים של מניפולציה של עמוד השדרה:

אמנם התאמות כירופרקטיות בדרך כלל מאוד בטוחות, אך חלק מהסיכונים כוללים:

- כאב זמני או אי-נוחות באזור הטופל (הנפוץ ביותר)
- כאב ראש או עייפות לאחר הטיפול
- החמרה של מצב קיים (זמני)
- התכווצות שרירים או מתיחה
- שבר צלע (נדיר, סביר יותר עם הפוקת עצם)
- בקע דיסק או החמרה של מצב דיסק קיים (נדיר)
- שבץ או ניתוק עורק וירטברלי לאחר מניפולציה צווארית (צוואר) — זה נדיר מאוד (משוער ב-1 ל-1-5 מיליון התאמות) אך יכול להיות רציני

חלופות לטיפול כירופרקטי:
- תרופות זמינות בלא מרשם או במרשם
- טיפול פיזיקלי
- טיפול עיסוי
- התערבות כירורגית
- אין טיפול (עם סיכוי שהמצב יחמיר)
אני מודה בכך שקיבלתי הודעה על הסיכונים וההטבות הפוטנציאליים של טיפול כירופרקטי, כולל הסיכון הנדיר אך חמור של שבץ הקשור למניפולציה צווארית.
אני מבין את הסיכונים וההטבות המתוארים לעיל *
אני מבין את הסיכונים הנוספים הקשורים באופן ספציפי למניפולציה של עמוד שדרה צווארית ומסכים לקבל טיפול זה אם כירופרקטור שלי קובע שהוא מתאים למצבי.
אני מעניק הסכמה באופן ספציפי להתאמות צווארית (צוואר) *

זכויות המטופל

הזכויות שלך כמטופל:

1. יש לך הזכות לשאול שאלות על כל טיפול המוצע בכל עת.
2. יש לך הזכות לסרב או להפסיק כל טיפול בכל עת.
3. יש לך הזכות לחוות דעת שנייה.
4. יש לך הזכות לדעת את ההסמכות של ספק הטיפול שלך.
5. יש לך הזכות לבקש שינוי בתוכנית הטיפול שלך.
6. יש לך זכות לפרטיות וסודיות של המידע הרפואי שלך.
אני מאשר כי אני מבין את הזכויות שלי כמטופל, כולל הזכות לסרב או להפסיק טיפול בכל עת.
אני מודה בזכויות שלי כמתואר לעיל *

הסכמה וחתימה

בחתימה להלן, אני מאשר כי קראתי טופס הסכמה מיודע זה במלואו. אני מבין את אופי הטיפול הכירופרקטי, הסיכונים וההטבות הפוטנציאליים והחלופות הזמינות. הייתה לי הזדמנות לשאול שאלות וקיבלתי תשובות משביעות רצון. אני מסכים בהתנדבות לקבל טיפול כירופרקטי כפי שמומלץ על ידי כירופרקטור שלי.
אני מאשר כי קראתי והבנתי את המידע לעיל ונותן את הסכמתי המיודעת שלי.
קראתי והבנתי את המידע לעיל *
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.