← All templates / Body Contouring Consent / Thai

ใบยินยอมการรักษาร่างกาย

ใบยินยอมการรักษาอย่างมีสติสำหรับการร่างกายแบบไม่ใช้วิธีรุกรานรวมถึงการแช่เย็นไขมัน การกระตุ้นกล้ามเนื้อแม่เหล็กไฟฟ้า ความถี่วิทยุ และการลดไขมันด้วยอัลตราซาউnd

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการรักษาร่างกาย

ข้อมูลผู้รับบริการ

รายละเอียดการรักษา

ประวัติการแพทย์

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:

- ผื่นแดง การบวม ชำแหละ ความชาหรือการเคลิบเคลื่อน และความเจ็บปวด ในพื้นที่ที่รักษาเป็นเวลาเป็นวันถึงสัปดาห์
- ความเจ็บปวดของกล้ามเนื้อ หลังจาก EMS คล้ายกับการออกกำลังกายที่หนักมาก
- ความไม่สม่ำเสมอของผิว ความไม่สมดุลของร่างกาย หรือการลดไขมันที่ไม่สม่ำเสมอ
- ความเพิ่มขึ้นของไขมันแบบผิดปกติ — การบวมของไขมันในพื้นที่ที่รักษาหลังจากการแช่เย็นไขมันไม่กี่เดือนที่อาจต้องการการรักษาด้วยการผ่าตัด
- อัคคีบาด การไหม้ หรือแผลพองน้ำ (หายากมาก)
- ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นช้า — ความเจ็บปวดของเส้นประสาทที่เริ่มขึ้นเป็นวันหลังการรักษา มักจะหายไปในสัปดาห์
- การเกิดไส้เคี่ยวหรือความหนักเพิ่มขึ้น กับ EMS หรือการดูดสัญญาณ
- ผลลัพธ์จะแตกต่างกัน และการลดไขมันต่อการรักษาแต่ละครั้งไม่มากนัก (โดยปกติ 20–25% ของไขมันในพื้นที่ที่รักษาสำหรับการแช่เย็นไขมัน); การรักษาหลายครั้งนั้นเป็นเรื่องปกติ

การรักษาร่างกายไม่ใช่การรักษาการสูญเสียน้ำหนัก น้ำหนักที่เสถียร การดื่มน้ำ และกิจกรรมช่วยสนับสนุนผลลัพธ์
ฉันเข้าใจว่าการรักษาร่างกายรักษาไขมันในท้องถิ่นหรือเสียงของกล้ามเนื้อ ว่าผลลัพธ์ที่มองเห็นได้พัฒนาในช่วง 2-3 เดือน ว่าอาจต้องการหลายการรักษา และไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ที่เฉพาะเจาะจง
ฉันเข้าใจความเสี่ยงที่หายากของการเพิ่มขึ้นของไขมันแบบผิดปกติหลังจากการแช่เย็นไขมัน ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นช้า การไหม้ และความไม่สม่ำเสมอของร่างกาย และฉันได้เปิดเผยโครงสร้างใด ๆ ไส้เคี่ยว หรือสภาวะที่เกี่ยวข้องกับความเย็น

อนุญาตการใช้ภาพถ่าย

ยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมอย่างสมัครใจสำหรับการรักษาร่างกายแบบไม่ใช้วิธีรุกราน ฉันได้รับข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยง ทางเลือก และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ฉันเข้าใจว่านี่คือการรักษาเชิงเลือก สำหรับจุดประสงค์ด้านความงาม ว่าไม่ใช่ทางเลือกแทนการสูญเสียน้ำหนัก และไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ ฉันปลดปล่อยผู้ให้บริการและการบริหารจากความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้ยกเว้นในกรณีที่มีการละเลย
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมอย่างมีสติ
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี