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ボディコンタリング同意書

冷凍脂肪融解、電磁筋刺激、ラジオ周波数、超音波脂肪減少を含む非侵襲的ボディコンタリングの同意書

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クライアントが見るのと同じようにフォームに入力してください — すべてのフィールド、すべての条件付き質問、すべての禁忌フラグ。何も保存または送信されません。

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ボディコンタリング同意書

クライアント情報

治療内容

医療履歴

リスクと合併症

潜在的なリスクと合併症:

- 処置部位の発赤、腫脹、あざ、無感覚、しびれ、圧痛(数日から数週間)
- EMS後の筋肉痛(激しい運動後と同様)
- 皮膚の不規則性、輪郭の非対称性、または不均等な脂肪減少
- 逆説的脂肪肥大─冷凍脂肪融解の数ヶ月後に処置部位の脂肪が稀に拡大し、手術的な矯正が必要になる可能性がある
- 凍傷、熱傷、または水疱(稀)
- 遅発性疼痛─治療数日後に始まる神経痛で、通常は数週間以内に解消
- ヘルニア形成または悪化(EMS または吸引の場合)
- 結果は異なり、1回の施術当たりの脂肪減少は穏やか(冷凍脂肪融解の場合、通常処置部位の脂肪の20~25%);一連の施術が一般的です

ボディコンタリングは体重減量治療ではありません。安定した体重、水分補給、および活動が結果をサポートします。
ボディコンタリングが局所的な脂肪または筋肉の張りを治療すること、見える結果が2~3ヶ月で開発されること、複数回の施術が必要になる可能性があること、および特定の結果が保証されていないことを理解しています。
冷凍脂肪融解後の逆説的脂肪肥大の稀なリスク、遅発性疼痛、熱傷、および輪郭の不規則性を理解しており、インプラント、ヘルニア、または冷感関連の状態を開示しています。

写真使用同意

同意書と署名

非侵襲的ボディコンタリング治療に自発的に同意します。利点、リスク、代替案、および潜在的な合併症について説明を受けました。これが選択的な美容施術であること、体重減量の代替ではないこと、および結果の保証が行われていないことを理解しています。過失の場合を除き、この治療に関連する責任から医療提供者と施設を免除します。
上記の情報を読んで理解したことを確認し、情報に基づいた同意を与えます。
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

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