← All templates / Body Contouring Consent / Arabic

نموذج الموافقة على تحديد ملامح الجسم

الموافقة المستنيرة على إجراءات تحديد ملامح الجسم غير الغازية بما في ذلك تجميد الدهون وتحفيز العضلات الكهرومغناطيسي والترددات الراديوية وتقليل الدهون بالموجات فوق الصوتية

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
نموذج الموافقة على تحديد ملامح الجسم

معلومات العميل

تفاصيل العلاج

السجل الطبي

المخاطر والمضاعفات

المخاطر والمضاعفات المحتملة:

- احمرار، تورم، كدمات، تنميل، وخز، وألم في المنطقة المعالجة لعدة أيام إلى أسابيع
- ألم العضلات بعد EMS، مشابه لممارسة رياضية مكثفة
- عدم انتظام الجلد، عدم تناسق الملامح، أو تقليل الدهون غير المتساوي
- فرط نمو الأنسجة الدهنية المفارقة — تضخم نادر للدهون في المنطقة المعالجة بعد أشهر من تجميد الدهون قد يتطلب تصحيح جراحي
- قضمة الصقيع أو الحروق أو التقرحات (نادرة)
- الألم المتأخر — ألم الأعصاب الذي يبدأ بعد أيام من العلاج، عادة ما يزول في غضون أسابيع
- تكوين الفتق أو تفاقمه مع EMS أو الشفط
- النتائج تختلف وتقليل الدهون لكل جلسة متواضع (عادة 20-25٪ من الدهون في المنطقة المعالجة لتجميد الدهون)؛ سلسلة من الجلسات شائعة

تحديد ملامح الجسم ليس علاج لفقدان الوزن. الوزن المستقر والترطيب والنشاط يدعم النتائج.
أفهم أن تحديد ملامح الجسم يعالج الدهون الموضعية أو نبرة العضلات، وأن النتائج المرئية تتطور على مدى 2-3 أشهر، وأنه قد تكون هناك حاجة إلى جلسات متعددة، وأنه لم يتم ضمان أي نتيجة محددة.
أفهم الخطر النادر لفرط نمو الأنسجة الدهنية المفارقة بعد تجميد الدهون والألم المتأخر والحروق وعدم انتظام الملامح، وقد أفصحت عن أي زراعات أو فتق أو حالات مرتبطة بالبرد.

إذن استخدام الصور

الموافقة والتوقيع

أوافق طواعية على علاج تحديد ملامح الجسم غير الغازي. تم إبلاغي بالفوائد والمخاطر والبدائل والمضاعفات المحتملة. أفهم أن هذا إجراء تجميلي اختياري، وأنه ليس بديلاً عن فقدان الوزن، وأنه لم يتم ضمان أي نتيجة. أعفي المعالج والممارسة من المسؤولية المتعلقة بهذا العلاج ما عدا في حالات الإهمال.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة