← All templates / Body Contouring Consent / Czech

Souhlas k úpravě těla

Informovaný souhlas s neinvazivní úpravou těla včetně kryolipolýzy, elektromagnetické stimulace svalů, vysokofrekvenční terapie a ultrazvukového snižování tuku

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Souhlas k úpravě těla

Informace o klientovi

Podrobnosti léčby

Lékařská anamnéza

Rizika a komplikace

Potenciální rizika a komplikace:

- Zčervenání, edém, modřiny, necitlivost, brnění a bolestivost v ošetřované oblasti po dobu dnů až týdnů
- Bolestivost svalů po EMS, podobně jako po intenzivním tréninku
- Nerovnost kůže, asymetrie kontury nebo nerovnoměrné snížení tuku
- Paradoxní adipózní hyperplazie — vzácné zvětšení tuku v ošetřované oblasti měsíce po kryolipolýze, které může vyžadovat chirurgickou korekci
- Omrzliny, popálení nebo puchýře (vzácné)
- Bolest s pozdní manifestací — nervová bolest začínající dny po léčbě, obvykle se rozpadá během týdnů
- Tvorba hernie nebo zhoršení s EMS nebo sáním
- Výsledky se liší a snížení tuku za sezení je skromné (typicky 20–25 % tuku v ošetřované oblasti pro kryolipolýzu); řada sezení je běžná

Úprava těla není léčba na hubnutí. Stabilní váha, hydratace a aktivita podporují výsledky.
Rozumím, že úprava těla léčí lokalizovaný tuk nebo tón svalů, že viditelné výsledky se vyvíjejí po dobu 2–3 měsíců, že může být zapotřebí více sezení a že žádný konkrétní výsledek nebyl zaručen.
Rozumím vzácnému riziku paradoxní adipózní hyperplazie po kryolipolýze, bolesti s pozdní manifestací, popálenin a asymetrie kontury a zveřejnil jsem všechny implantáty, hernie nebo onemocnění související s chladem.

Souhlas s fotografií

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s neinvazivní léčbou na úpravu těla. Byl jsem informován o přínosech, rizicích, alternativách a možných komplikacích. Rozumím, že se jedná o volitelný kosmetický zákrok, že není náhradou za hubnutí a že nebyl zaručen žádný konkrétní výsledek. Osvobozuji poskytovatele a ordinaci od odpovědnosti související s touto léčbou s výjimkou případů neopatrnosti.
Potvrzuji, že jsem si přečetl a porozuměl výše uvedeným informacím a daruji svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.