← All templates / PDO Thread Lift Consent / Czech

Souhlas s léčbou vlákenky PDO

Informovaný souhlas s léčbou zvedáním vláken PDO, PLLA a PCL a hladkým léčením vláken obličeje, krku a těla

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Souhlas s léčbou vlákenky PDO

Informace o klientovi

Podrobnosti léčby

Lékařská anamnéza

Rizika a komplikace

Potenciální rizika a komplikace:

- Otok, modřiny a bolestivost po dobu 1–2 týdnů
- Jamčiny, svraštění nebo nepravidelnosti kůže – obvykle se ustálí do 2–3 týdnů; občas je potřeba úprava
- Viditelné nebo hmatatelné vláken, zvláště u tenké kůže
- Migrace nebo extrúze vláken – konec vláken může být nutné zkrátit nebo odstranit
- Asymetrie
- Infekce a zánětlivá reakce
- Zranění nervu nebo slinné žlázy – dočasná necitlivost nebo bolest (vzácné)
- Hematom (nahromadění krve)
- Omezený nebo krátkodobý výsledek – zvedací vláken se rozpouštějí během 6–12 měsíců; zvedací efekt je skromný ve srovnání s chirurgií

Vyhýbejte se širokému otevírání úst, kousání tvrdých potravin, masáži obličeje, stomatologickým zákrokům a spaní na obličeji po dobu 2 týdnů.
Rozumím, že zvedání vláken poskytuje jemné, dočasné zvednutí, které nenahrazuje chirurgické zvednutí, že se vláken rozpouštějí během měsíců a že může být nutná opakovaná léčba.
Rozumím, že se mohou vyskytnout jamčiny, viditelné nebo hmatatelné vláken, migrace, extrúze a asymetrie a že mohou vyžadovat následnou léčbu nebo odstranění vláken.

Souhlas s fotografiemi

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím se zvedáním vláken. Byla mi sdělena rizika, výhody, alternativy (včetně chirurgického zvednutí, injektáží a energetických zařízení) a potenciální komplikace. Chápu, že se jedná o nepovinný kosmetický výkon s dočasným výsledkem a nebyl mi dán žádný příslib konkrétního výsledku. Zproštěuji poskytovatele a ordinaci odpovědnosti za škody související s tímto léčením s výjimkou případů nedbalosti.
Potvrzuji, že jsem si přečetl a rozuměl výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.