← All templates / Tattoo Removal Consent / Arabic

نموذج موافقة إزالة الوشم

موافقة مستنيرة لإزالة الوشم بالليزر مع الاعتراف بالمخاطر والتوقعات العلاجية

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
نموذج موافقة إزالة الوشم

معلومات العميل

تفاصيل الوشم

الفحص الصحي

المخاطر والتوقعات

التوقعات المهمة:
- الإزالة الكاملة غير مضمونة — قد يبقى بعض الحبر والظلال
- تلزم جلسات متعددة (عادة 6-12+ جلسة)، متباعدة بمدة 6-8 أسابيع
- الحبر الأسود والأزرق الغامق يستجيب بشكل أفضل؛ الأخضر والأصفر والأبيض من الصعب إزالتها
- الوشوم الأقدم والهاوية عادة ما تتلاشى بشكل أسرع
- قد لا تعود الجلد أبداً إلى مظهرها الدقيق قبل الوشم

المخاطر المحتملة:
- الألم أثناء العلاج (غالباً ما يوصف كنقرة شريط مطاطي)
- تقرحات وتقشر والتهاب (شفاء طبيعي)
- تورم واحمرار لعدة أيام
- نقص التصبغ (فاتح للجلد) أو فرط التصبغ (تغميق)
- ندب (جلد مرفوع أو نسيج)
- عدوى إذا لم يتم اتباع العناية بعد المعالجة
- إزالة غير كاملة أو أكسدة الحبر (تغيير اللون)

العناية بعد المعالجة:
- ضع المرهم الموصوف واحتفظ به مرتبطاً لمدة 24-48 ساعة
- حافظ على المنطقة نظيفة وجافة؛ لا تغمرها في الماء لمدة أسبوعين
- لا تخترق الفقاعات أو القشور
- ضع SPF 30+ بعد الشفاء
- تجنب التمارين والتعرق لمدة 48 ساعة
أفهم أن الإزالة الكاملة للوشم غير مضمونة، وأن جلسات متعددة مطلوبة، وقد لا تعود الجلد إلى مظهرها قبل الوشم.
أفهم أن الإزالة الكاملة غير مضمونة *

الموافقة والتوقيع

أوافق على علاج إزالة الوشم بالليزر. أفهم أن الإزالة الكاملة غير مضمونة، وأن جلسات متعددة مطلوبة، والمخاطر تشمل الندب وتغييرات التصبغ والإزالة غير الكاملة. أعفي مقدم الخدمة من المسؤولية.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
لقد قرأت وفهمت المعلومات أعلاه *
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة