קטין/הצהרת הסכמת הורים

הצהרת הורה/אפוטרופוס משפחתי:

בחתימה על הצהרה זו, אני מצהיר תחת עונש זיוף שקרות כי:

1. אני הורה או אפוטרופוס משפחתי של הקטין המנויים לעיל.
2. הצגתי תעודת זיהוי תקפה של הממשלה עם תמונה.
3. אני נוכח פיזית בסטודיו במהלך ההליך.
4. קיבלתי מידע על הסיכונים, ההליכים וקביעות הטיפול לאחר ההליך.
5. אני מרשה לבצע את השירות המתוארת לעיל על הקטין.
6. אני לוקח אחריות מלאה על הטיפול לאחר ההליך והריפוי של הקטין.
7. אני משחרר את הסטודיו, אמני ועובדיו מכל תביעה או אחריות.
8. אני מבין כי חוקים חלים על שירותים לקטינים ושחלק מהשירותים עלולים שלא להיות זמינים לקטינים ללא קשר להסכמת הורים.

אני, חתום להלן הורה/אפוטרופוס משפחתי, נותן הסכמה מודעת לקטין לקבל את השירות המתואר לעיל. אני מקבל אחריות מלאה ומשחרר את הסטודיו מאחריות.