総合患者インテーク評価

上記の情報が、私の最善の知識に基づいて正確かつ完全であることを証明します。不正確な情報を隠したり提供したりすることが、私の治療計画と結果に影響を与える可能性があることを理解しています。健康状態または薬物の変更について、診療所に通知することに同意します。