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Formulaire Complet d'Admission des Patients

Formulaire complet d'admission des patients incluant les données démographiques, les antécédents médicaux, les médicaments et les allergies pour les patients des spas médicaux

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Formulaire Complet d'Admission des Patients

Informations du Client

Données Démographiques

Antécédents Médicaux

Médicaments et Allergies Actuels

Soins de la Peau Actuels

Consentement et Signature

Je certifie que l'information fournie ci-dessus est exacte et complète selon mes meilleures connaissances. Je comprends que le fait de cacher ou de fournir des informations inexactes peut affecter mon plan de traitement et mes résultats. J'accepte de notifier la clinique de tout changement à mon état de santé ou mes médicaments.
Je confirme que j'ai lu et compris l'information ci-dessus et donne mon consentement éclairé.
J'ai lu et comprends l'information ci-dessus *
Signez ci-dessus avec votre doigt ou votre souris

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