व्यापक रोगी सूचना संग्रह

मैं प्रमाणित करता हूं कि ऊपर दी गई जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान के अनुसार सटीक और पूर्ण है। मैं समझता हूं कि जानकारी को छिपाने या गलत जानकारी प्रदान करने से मेरी उपचार योजना और परिणाम प्रभावित हो सकते हैं। मैं अपने स्वास्थ्य की स्थिति या दवाओं में किसी भी परिवर्तन के बारे में क्लिनिक को सूचित करने के लिए सहमत हूं।