नए रोगी स्वास्थ्य इतिहास

मैं प्रमाणित करता हूं कि उपरोक्त जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान के अनुसार सही और पूर्ण है। मैं समझता हूं कि गलत जानकारी प्रदान करना मेरे स्वास्थ्य के लिए खतरनाक हो सकता है। मैं अपनी स्वास्थ्य स्थिति में किसी भी परिवर्तन के बारे में कार्यालय को सूचित करने के लिए सहमत हूं।